<table border="0" width="100%" id="table1" cellspacing="1" cellpadding="2">
<tr><td width="35%">Имя <font color="red">*</font>:</td><td><input type="text" name="f2" size="30" style="width:95%;" maxlength="70"> </td></tr>
<tr><td>E-mail отправителя <font color="red">*</font>:</td><td><input type="text" name="f1" size="30" style="width:95%;" maxlength="70"> </td></tr>
<tr><td>ICQ <font color="red">*</font>:</td><td><input type="text" name="f4" size="30" style="width:95%;" maxlength="70"> </td></tr>
<tr><td>Сколько слотов <font color="red">*</font>:</td><td><input id="fc31" type="checkbox" name="f3" value="- (10 слотов = 200руб мес)"> <label for="fc31">- (10 слотов = 200руб мес)</label><br /><input id="fc32" type="checkbox" name="f3" value="- (12 слотов = 240руб мес)"> <label for="fc32">- (12 слотов = 240руб мес)</label><br /><input id="fc33" type="checkbox" name="f3" value="- (14 слотов = 280руб мес)"> <label for="fc33">- (14 слотов = 280руб мес)</label><br /><input id="fc34" type="checkbox" name="f3" value="- (16 слотов = 320руб мес)"> <label for="fc34">- (16 слотов = 320руб мес)</label><br /><input id="fc35" type="checkbox" name="f3" value="- (18 слотов = 360руб мес)"> <label for="fc35">- (18 слотов = 360руб мес)</label><br /><input id="fc36" type="checkbox" name="f3" value="- (20 слотов = 400руб мес)"> <label for="fc36">- (20 слотов = 400руб мес)</label><br /><input id="fc37" type="checkbox" name="f3" value="- (22 слотов = 440руб мес)"> <label for="fc37">- (22 слотов = 440руб мес)</label><br /><input id="fc38" type="checkbox" name="f3" value="- (24 слотов = 480руб мес)"> <label for="fc38">- (24 слотов = 480руб мес)</label><br /><input id="fc39" type="checkbox" name="f3" value="- (26 слотов = 520руб мес)"> <label for="fc39">- (26 слотов = 520руб мес)</label><br /><input id="fc310" type="checkbox" name="f3" value="- (28 слотов = 560руб мес)"> <label for="fc310">- (28 слотов = 560руб мес)</label><br /><input id="fc311" type="checkbox" name="f3" value="- (30 слотов = 600руб мес)"> <label for="fc311">- (30 слотов = 600руб мес)</label><br /><input id="fc312" type="checkbox" name="f3" value="- (32 слотов = 620руб мес)"> <label for="fc312">- (32 слотов = 620руб мес)</label><br /></td></tr>
<tr><td>Код <font color="red">*</font>:</td><td><input type="text" name="f5" size="4" maxlength="4"> $SECURITY_CODE$</td></tr>
<tr><td colspan="2" align="center"><br /><input type="submit" value="Отправить сообщение"></td></tr>
</table>